ประถมศึกษา
มัธยมศึกษาตอนต้น
มัธยมศึกษาตอนปลาย
เกรดเฉลี่ยสะสม ( ม.ปลาย )
ที่อยู่ของผู้อุปการะ
รายได้พิเศษ
( เช่นเพื่อนสนิท / อาจารย์ / ญาติ )
ที่อยู่ปัจจุบัน
(ที่เป็นอุปสรรคต่อการเรียน)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่แจ้งไว้ทั้งหมดนี้ เป็นความจริงทุกประการ
1. สถานที่ที่สามารถเรียกตัวได้ทันที ในมหาวิทยาลัย
2. หมายเลขบัญชีออมทรัพย์
ข้อมูลของบิดา
ข้อมูลของมารดา
กรณีผู้ปกครอง ( ไม่ใช่บิดา - มารดา )
ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริง หากปรากฎภายหลังว่าได้มีการรับรองข้อความ อันเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายที่อาจเกิดขึ้น
หมายเหตุ
1. การรับรองรายได้ของครอบครัว ให้บุคคลดังต่อไปนี้เป็นผู้รับรองละแนบสำเนาบัตรพร้อมลงชื่อรับรองสำเนาด้วย
2. ผู้รับรองรายได้ต้องเขียนข้อความด้ายลายมือตนเองทั้งฉบับ ไม่มีการขูด ลบ ขีด ฆ่า หากเขียนผิด ต้องมีลายเซ็นผู้รับรองรายได้เซ็นกำกับ ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิด
เรียน อาจารย์ที่ปรึกษา
เพื่อโปรดกรุณาสอบถามข้อมูลเกี่ยวกับนักศึกษาผู้ขอรับทุน ตามข้อความข้างล่างนี้ หรือตามที่ท่านเห็นควรซึ่งคณะกรรมการพิจารณาทุนการศึกษาจะได้นำมาใช้ประกอบการพิจารณาการขอทุนของนักศึกษา ต่อไป
